AUGMENTATION DU SEIN PAR INJECTIONS DE GRAISSE OU MACROLANE

Il est maintenant possible d'augmenter le volume des seins sans intervention chirurgicale, sans cicatrices, et de modeler la forme du sein selon son désir, en corrigeant même d'éventuels défauts que l'augmentation mammaire par prothèses rendrait, au contraire, plus visibles.

décolleté naturel 4 mois après injection de graisse

L'augmentation mammaire par prothèses reste toutefois la technique de choix de l'augmentation mammaire, car l'augmentation de volume du sein par injections a ses indications, ses limites et ses inconvénients que nous allons définir.

Deux procédés peuvent être utilisés :

L'injection de graisse autologue (c'est-à-dire prélevée sur la patiente elle-même par lipoaspiration, ce qui permet dans le même temps de corriger les imperfections de la silhouette), ou l'injection de Macrolane (qui est de l'acide hyaluronique à fort pouvoir volumateur).

D'emblée nous décidons, pour l'instant, de ne pas développer l'augmentation mammaire par injection de MACROLANE, technique très prometteuse, mais pour laquelle le recul nous semble encore insuffisant (moins de 5 ans, peu de patientes injectées, pas d'étude scientifique ayant pour l'instant permis de prendre position).

Disons simplement qu'elle consiste à injecter, en arrière de la glande mammaire, en avant du muscle pectoral (dans l'espace ou on met en place les prothèses mammaires), un acide hyaluronique (substance identique à celle qu'on injecte dans les rides du visage), fait de grosses particules pour avoir un effet volumateur important. Nous pensons que ce produit naturel, parfaitement bien toléré depuis de nombreuse années, en particulier au niveau du visage, oud'autres régions du corps, doit encore faire la preuve de son innocuité au niveau du sein. Des études cliniques sont en cours. Nous en attendons le résultat. Il semble déjà qu'il soit à l'origine d'un assez grand nombre de " coques " post-opératoires (durcissement du sein, inconvénient qui a maintenant pratiquement disparu avec les prothèses). L'injection de MACROLANE a également deux inconvénients : le produit est cher (environ 15 euros le millilitre, soit 3000€ environ de produit pour une augmentation mammaire modérée de 150 cc dans chaque sein, non compris les honoraires du chirurgien). Il est de plus résorbable, et nécessite des réinjections partielles tous les 2 ans environ. Surtout, et c'est pour l'instant son inconvénient majeur, il peut dans certains cas, même bien injecté, gêner l'examen radiologique et échographique du sein au niveau de l'interface de contact avec le MACROLANE, à la face profonde de la glande mammaire. Cela peut avoir pour conséquence de retarder le dépistage d'un petit cancer du sein débutant.

En conclusion, dans l'état actuel des connaissances sur les conséquences de la technique, cette éventualité doit conduire à une attitude de prudence et de réserve, confortée par le manque d'informations formelles sur les interactions, toujours possibles, du MACROLANE sur la glande mammaire quant au développement d'éventuelles pathologies.

L'AUGMENTATION MAMMAIRE PAR INJECTION DE GRAISSE, ou LIPOFILLING, ou LIPOSTRUCTURE, ou LIPOMODELAGE MAMMAIRE (COLEMAN).

Idéale dans sa conception, car le sein normal est fait d'un mélange de glande mammaire et de graisse, en proportions variables selon les femmes.

Gorge naturelle 4 mois après injection de graisse

C'est une véritable Révolution pour l'Esthétique du Sein, car le résultat est Naturel. Rien ne permet de déceler l'augmentation mammaire : le sein a une forme et une consistance naturelles, il bouge naturellement, il n'y a aucune cicatrice visible. Quelle que soit la position, même couchée sur le dos, ou penchée en avant, le sein se comporte normalement. Il s'étale ou s'allonge comme un sein normal. Ce qui n'est pas toujours le cas lors d'une d'augmentation mammaire par prothèses, même si la technique est parfaite.

En effet, même si les cicatrices sont quasi invisibles, la prothèse, placée en arrière de la glande (ou du muscle pectoral parfois), représente un volume distinct de la glande qui, surtout dans certaines circonstances (glande peu épaisse, contractions du muscle pectoral, etc.), va être plus ou moins visible. De plus la prothèse, qu'elle soit ronde ou anatomique, a une forme prédéterminée, et, de deux choses l'une : ou bien la glande est peu importante, le sein petit, l'épaisseur de glande mammaire recouvrant la prothèse est faible, et la forme du sein correspond à la forme de la prothèse, ce qui ne peut être, par définition, une forme idéale; ou bien, la glande, en avant de la prothèse, a une jolie forme au départ, suffisamment de volume et d'épaisseur, et seulement dans ce cas, le résultat obtenu sera proche de la perfection, car le sein est magnifié, mais ce n'est pas le cas le plus fréquent des augmentations mammaires.

Le lipofilling (avec de la graisse autologue, c'est-à-dire prélevée sur la même personne) ou technique de Coleman (du nom du chirurgien qui l'a mise au point) qu'on utilise habituellement sur d'autres parties du corps (essentiellement le visage, mais aussi le reste du corps pour combler des imperfections, consiste donc à remplir le sein avec son composant naturel.

Ce transfert de graisse correspond à une véritable greffe de cellules vivantes qui vivront aussi longtemps que les cellules de graisse déjà présentes dans le sein, et qui évolueront comme le sein normal, avec l'adiposité de la patiente : une prise de poids augmentera le volume du sein, un amaigrissement le diminuera.

L'avantage de l'injection de graisse est d'augmenter le volume du sein de façon sélective, c'est-à-dire en remplissant les zones où il manque naturellement du volume et ainsi de lui donner la forme proche de l'idéal.

Le chirurgien modèle le sein selon le souhait de la patiente, tant en volume (si l'augmentation souhaitée reste modérée) qu'en forme.

C'est un véritable travail de " poterie " : ses mains travaillent la glande mammaire remplie de graisse comme de la terre cuite, en répartissant les injections de graisse, faites en multi-couches dans l'épaisseur même de la glande, dans les zones où il veut donner de l'arrondi, ou de la projection pour pousser en avant l'aréole et le mamelon. Donner du volume au décolleté, faire pointer le sein, corriger un manque de volume dans les quadrants inférieurs (seins tubéreux de grade 1, ce qui donne un aspect de " sein triste), sont autant de variantes qu'on peut combiner à l'infini.

Le Lipomodelage mammaire c'est le sein sur mesure, résultat qui dépend beaucoup de la sensibilité artistique du chirurgien qui agit comme un sculpteur.

Seins avant lipomodelage	Seins 6 mois après lipomodelage

Avant toute décision, la femme doit être informée clairement et complètement sur les modalités, inconvénients et risques, et les indications doivent être mûrement réfléchies.

Modalités : on associe une lipoaspiration sur les zones de la silhouette qu'on veut traiter (ventre, hanches, taille, culotte de cheval etc.) : avantage de deux interventions en une, on traite les seins et la silhouette ; la graisse est centrifugée pour en extraire les liquides et elle est réinjectée dans l'épaisseur même de la glande mammaire, à l'aide de fines canules, qui permettent de la répartir en multicouches, de façon tridimensionnelle, homogène, en insistant dans les zones du sein où on veut donner du volume. Le sein est ensuite modelé à la main pour lui donner sa forme finale, travail de sculpture qui peaufine l'aspect définitif.

Véritable création d'un nouveau volume et d'une nouvelle forme.

seins avant	seins après

Silhouette avant lipomodelage	Silhouette 6 mois après lipomodelage

L'intervention, qui est faite sur plusieurs zones du corps et dure de 2 à 3 heures, nécessite une anesthésie générale associée à une anesthésie locale avec un mélange contenant un vasoconstricteur, ce qui a trois avantages : faciliter la lipoaspiration, éviter les saignements et les hématomes, également au niveau du sein, et rendre les suites peu ou pas douloureuses.

Hospitalisation courte : 24 ou 48 heures.

Le Lipomodelage du sein doit être considéré comme une véritable intervention chirurgicale, qui doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte chirurgical de sécurité.

Limites: il faut avoir suffisamment de graisse au niveau des zones donneuses. Maigres s'abstenir… D'autant que le volume prélevé est réduit par la centrifugation et que le volume de graisse injecté dans le sein va diminuer d'environ 20 à 40% dans les 3 mois qui suivent (parfois moins).
Schématiquement il faut prélever 3 à 4 fois plus de graisse que l'augmentation définitive souhaitée (par exemple 250 cc de graisse par sein, soit 500 pour les deux, implique de prélever 1,5 litres à 2 litres de graisse par lipoaspiration).

Il faut donc, du moins au cours d'une seule séance, souhaiter réaliser une augmentation mammaire modérée (150 à 300 cc de graisse en moyenne, selon l'espace de remplissage disponible dans l'enveloppe cutanée du sein).

Toutefois, à volume égal, la graisse remplit mieux qu'une prothèse et corrige mieux la ptose, c'est-à-dire la descente du sein qui retombe sur la paroi thoracique.
On peut passer en général d'un bonnet A à un bonnet B-C, d'un bonnet B à un bonnet D, mais tout dépend de l'élasticité cutanée et du défaut de remplissage du sein (le sein idéal à remplir est le sein qui a été plus gros et s'est vidé sous l'effet de grossesses ou d'un amaigrissement, plutôt que le petit sein constitutionnel, dont l'enveloppe cutanée est de petites dimensions et qu'on aura plus de difficultés à remplir car il y a tout simplement moins de place dans une petite enveloppe cutanée que dans une grande).

Seins ptosés avant	seins remontés après

Enfin ou surtout, il est capital de n'avoir aucun antécédent de lésion mammaire maligne ou potentiellement maligne, aucun facteur de risque personnel ou familial de cancer du sein, et de réaliser un bilan mammaire complet pré-opératoire strict, fait par un radiologue spécialisé en imagerie du sein, comprenant : examen clinique du sein, Mammographie avec Echographie, voire IRM du sein, bilan qu'il faudra s'engager à répéter au cours de la surveillance ultérieure.

La patiente doit comprendre que toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque de coïncidence entre la survenue d'un cancer et le lipomodelage

Réticences de la Société Française de Chirurgie Plastique :
Je cite : " Les autogreffes de tissu graisseux ont largement prouvé leur efficacité et leur innocuité au niveau de toutes les régions du corps, avec un double effet remarquable de comblement et d'amélioration de la trophicité des tissus injectés.

Au niveau de la glande mammaire toutefois, et à ce niveau seulement, les données scientifiques acquises sont encore actuellement insuffisantes en ce qui concerne les éventuelles interactions du tissu graisseux injecté avec la glande mammaire.

Dans l'attente de données complémentaires, la SFCPRE ne cautionne pas l'injection de tissu graisseux autologue dans la glande mammaire en dehors du cadre de protocoles de recherche clinique, comportant en particulier un suivi des patientes à moyen et à long terme."

Il faut noter qu'il s'agit d'une réserve, répondant au principe de précaution, et non d'une condamnation de la technique.

En effet Il n'existe, à ce jour, aucun élément probant permettant de penser que le transfert de graisse pourrait favoriser l'apparition d'un cancer du sein. En revanche, il n'en empêchera pas la survenue, si celui-ci devait apparaître.

La patiente a en effet son propre risque de survenue d'un cancer du sein, qui dépend notamment de son âge (risque évalué à un risque sur 218 avant 40 ans, et un risque sur 40 entre 50 et 59 ans), de ses antécédents familiaux, de sa densité mammaire.

Malgré l'ancienneté des techniques d'injection de graisse dans le sein, qui ont suivi la naissance de la lipoaspiration, soit plus de 20 ans, il n'y a en effet pas eu d'études scientifiques prouvant de façon formelle leur innocuité quant à la survenue du cancer du sein.
A contrario, aucune étude scientifique ne met non plus en évidence le rôle de l'injection de graisse dans la survenue d'un cancer du sein.
On sait d'ailleurs, de façon certaine, que les seins " graisseux ", dans lesquels il y a plus de graisse que de glande mammaire, qui apparaissent comme " clairs ", c'est-à-dire peu denses en mammographie, sont beaucoup moins à risque de cancer que les seins dits " denses ", c'est-à-dire contenant plus de glande que de graisse.

La forte densité mammaire, que l'on évalue à la mammographie est en effet un facteur de risque multipliant jusqu'à 3 à 4 fois le risque de cancer. Un sein clair, graisseux, peu dense, a 3 à 4 fois moins de risques de faire un cancer du sein. De plus, l'image radiologique du cancer est beaucoup plus facile à déceler dans un sein clair, ce qui permet le diagnostic précoce de très petites tumeurs de meilleur pronostic.

La simple logique de bon sens permet d'espérer qu'en injectant de la graisse dans le sein, donc en le rendant moins dense, on diminue le risque de survenue d'un cancer et, dans tous les cas, on en facilite la détection à un stade de début, facile à traiter et de bon pronostic.

Cette logique semble corroborée par un autre élément, les mastodynies ou douleurs mammaires. Un sein douloureux (de façon plus ou moins permanente, ou de façon prolongée au moment des règles est dit " Sein Actif ". Or le Sein actif est plus à risque de cancer que le sein calme, avec un facteur de risque de 1,5 à 2 fois plus. Ce qui, là aussi, est rassurant, c'est que c'est que l'injection de graisse dans le sein le " calme " ! C'est un bienfait souvent rapporté par les patientes qui sont ravies d'avoir des beaux seins, mais aussi heureuses de ne plus avoir mal aux seins au moment de leurs règles !

Mais tous ces éléments rassurants ne peuvent pas être avancés comme preuves statistiques irréfutables, même s'il est également aussi rassurant que les études en cours se poursuivent, ne mettant pour l'instant en évidence aucune incidence sur la survenue d'un cancer du sein.

Certaines équipes chirurgicales ont une expérience clinique de plus de 10 ans et ne constatent aucune augmentation de survenue d'un cancer du sein chez leurs patientes ayant reçu une injection de graisse.
De plus, leurs études en recherche fondamentale, en particulier sur les cellules souches, ne mettent en évidence aucun élément permettant de rendre l'injection de graisse responsable de la genèse d'un cancer du sein (E. DELAY, Centre Anticancéreux Léon Berard - Lyon).

- La greffe de tissu adipeux : mythe ou réalité scientifique. Lecture critique de la littérature.
R SINNA, E DELAY, S GARSON, A MOJALLAL.
Ann Chir Plast Esthét 2006 ; 51 : 223-30.
- Efficacité du lipomodelage pour la correction des séquelles du traitement conservateur du cancer du sein.
E DELAY , J GOSSET, G TOUSSOUN, T DELAPORTE, M DELBAERE.
Ann Chir Plast Esthét 2008 ; 53 : 153-68.

Ces mêmes équipes utilisent depuis de nombreuses années le lipomodelage pour corriger les éventuelles séquelles esthétiques des traitements conservateurs (on n'enlève que la tumeur sans enlever la totalité du sein) du cancer du sein.
C'est dire le crédit de confiance qu'ils portent au lipomodelage, même si cette indication ne doit être faite, pour l'instant, que dans le cadre d'études cliniques hospitalières.

- Séquelles thérapeutiques du sein après traitement conservateur du cancer du sein.
E DELAY , J GOSSET, G TOUSSOUN, T DELAPORTE, M DELBAERE.
Ann Chir Plast Esthét 2008 ; 53 : 135-52.
- Lipomodelage et correction des séquelles du traitement conservateur du cancer du sein. Aspects médico-légaux. Le point de vue de l'expert à partir de 5 cas cliniques délicats.
J GOSSET, G FLAGEUL, G TOUSSOUN, N GUERIN, C TOURASSE, E DELAY.
Ann Chir Plast Esthét 2008 ; 53 : 190-8.

Les Réticences des radiologues spécialisés en imagerie du sein n'existent plus :

C'est pour cette raison que cette technique, initiée il y a plus de 20 ans avait été progressivement abandonnée.

En effet, comme dans toute chirurgie du sein , le lipomodelage peut faire apparaître des calcifications, qui selon leur taille, sont de microcalcifications, ou des macrocalcifications.

A l'époque les radiologues qui ne disposaient pratiquement que de la mammographie qui était de qualité moyenne, ne pouvaient analyser avec sécurité les éventuelles micro-calcifications induites par l'intervention.
Actuellement, les techniques ont considérablement évolué et permettent une analyse précise des images : mammographie numérisée, logiciels d'assistance à la lecture, échographie de qualité, IRM, et en cas de doute, possibilité de prélèvements ciblés pour étude histologique, par micro ou macrobiopsies.

Ces calcifications (macro et microcalcifications) sont différentes de celles observées dans les cancers du sein, et ne posent pas de problèmes de diagnostic pour les radiologues expérimentés.

- Aspects radiologiques des seins traités par lipomodelage après séquelles du traitement conservateur du cancer du sein.
J GOSSET, N GUERIN, G TOUSSOUN, T DELAPORTE, E DELAY.
Ann Chir Plast Esthét 2008 ; 53 : 178-89.
- Bilan radiologique avant et après lipomodelage esthétique du sein. C. TOURASSE - Imagerie du sein et chirurgie plastique - Centre Léon Bérard, LYON, Samedi 07 Juin 2008.
- Imagerie des seins reconstruits. H. Tristan - Imagerie du sein et chirurgie plastique - Centre Léon Bérard, LYON, Samedi 07 Juin 2008.

Les indications :
Nous ne pouvons que répéter que cette technique ne peut se substituer à toutes les indications de chirurgie d'augmentation mammaire, et que l'augmentation mammaire par prothèses (ou implants) garde toute sa place et reste la technique de référence.

Les indications des deux techniques sont différentes :

- L'augmentation des seins par prothèses doit être préférée quand les patientes ont un sein jugé trop petit ou vidé, mais dont les caractéristiques de forme ne comportent pas de défauts qui risquent d'être majorés, beaucoup plus visibles après prothèses ; quand elles souhaitent une augmentation importante du volume de leur sein et donc une transformation radicale de leurs seins ; quand, bien sûr, la patiente est maigre, qu'il n'y pas de graisse à prélever et pas d'indication à une lipoaspiration.

- Le lipomodelage esthétique des seins peut être choisi dans les autres cas, à condition que la patiente ait parfaitement compris ses limites et ses contraintes que nous venons de développer. Un consentement éclairé spécifique lui sera remis longtemps à l'avance pour qu'elle ait une vraie réflexion et le chirurgien vérifiera au cours de plusieurs consultations, préalables à l'intervention, que rien ne s'y oppose et confortera le bien-fondé de la décision.

Si toutes ces précautions sont prises, l'intervention peut être envisagée sereinement et sans arrière pensée.

Schématiquement les meilleures indications sont les désirs d'augmentation modérée, naturelle du sein, avec un joli galbe, pour retrouver le sein que l'on avait avant qu'il ne soit vidé par les grossesses ou un amaigrissement ; l'association d'une ptose modérée qui sera mieux corrigée que par la mise en place d'une prothèse; le désir d'augmentation naturelle sans corps étranger prothétique ; l'existence d'anomalies constitutionnelles dans la forme du sein (développement insuffisant des quadrants inférieurs du sein) ; la correction d'imperfection de forme après mise en place de prothèses pour optimiser le contour ou le galbe du sein ; enfin, lorsqu'existe une demande de lipoaspiration associée, l'intervention permet de résoudre les deux problèmes au cours de la même séance opératoire.

Après l'intervention, dans les suites opératoires, les douleurs sont en règle générales modérées, prédominant au niveau des zones lipoaspirées, souvent faibles à inexistantes au niveau du sein. Un gonflement des tissus (œdème) au niveau des sites de prélèvement et au niveau des seins apparaît pendant les 48 heures suivant l'intervention, et mettra en général 1 à 3 mois à se résorber.
Des ecchymoses, le plus souvent peu importantes, se résorberont dans un délai de 15 à 20 jours après l'intervention.
L'exposition au soleil est déconseillée pendant un mois au moins afin d'éviter le risque de pigmentation cutanée.

Le résultat, d'emblée optimisé par l'œdème du sein, commence à apparaître dans un délai de 1 mois après l'intervention, mais le résultat proche du résultat final nécessite 3 à 6 mois.
Le Sein gardera une augmentation de volume finale variant de 60 à 80% du volume qui a été injecté, voire parfois plus. L'amélioration de la silhouette est identique à celle obtenue après une lipoaspiration, à moins que l'on ne souhaite conserver un certain capital graisseux si une deuxième séance de lipomodelage est envisagée quelques mois plus tard si nécessaire, afin d'augmenter encore le volume des seins, ou d'en améliorer la forme. Cette deuxième intervention entraine des contraintes et des coûts comparables à ceux de la première séance.

La greffe de cellules graisseuses correspond à des cellules qui resteront vivantes aussi longtemps que resteront vivants les tissus dans lesquels elles ont été greffées.
En revanche, le vieillissement normal des seins n'est pas interrompu et, au fil des années, l'aspect des seins pourra se modifier de façon naturelle.

Enfin, une prise de poids augmentera naturellement le volume du sein, une perte de poids entrainera une diminution naturelle de son volume.

D'éventuelles imperfections de résultat, dans la forme ou le volume, pourraient être corrigées par une retouche par lipomodelage localisé, souvent réalisable sous simple anesthésie locale, à partir du 6ème mois post-opératoire.

Les complications envisageables sont rares après un lipomodelage dont l'indication est bien posée, pour lequel on a pris toutes les précautions. Mais le risque, si minime soit-il, n'est jamais réduit à zéro.

Il faut rappeler que le lipomodelage du sein, qui est une chirurgie à but uniquement esthétique, et qui n'est donc pas prise en charge par l'assurance-maladie, doit être considérée comme une véritable intervention chirurgicale, et doit être réalisée par un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé spécifiquement à ce type de technique et exerçant dans un contexte chirurgical de Sécurité.

En ce qui concerne l'anesthésie, lors de la consultation, le médecin anesthésiste informera lui-même la patiente des risques anesthésiques. Il faut savoir que l'anesthésie induit dans l'organisme des réactions parfois imprévisibles, et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait d'avoir recours à un Anesthésiste parfaitement compétent, exerçant dans un contexte chirurgical de sécurité, fait que les risques encourus sont devenus statistiquement presque négligeables.
Il faut savoir, en effet, que les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d'immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout quand l'intervention est réalisée en dehors de l'urgence et chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical :

L'infection (rare) est normalement prévenue par la prescription d'un traitement antibiotique per-opératoire. Elle est habituellement sans conséquence importante sur le résultat final.

Un pneumothorax peut survenir très exceptionnellement, et doit alors faire l'objet d'un traitement spécifique s'il est important (drainage)..

Des zones plus fermes (dites de cytostéatonécrose) peuvent apparaître de façon rare. Ces zones diminuent progressivement de taille en quelques mois, et s'assouplissent lentement. Dans le cas contraire, en cas d'augmentation progressive, vous devez en parler à votre chirurgien, qui jugera de l'opportunité de faire réaliser des examens complémentaires, avant le bilan annuel.

Enfin, il faut savoir que seul le recul dans le temps apportera la certitude qu'un tel traitement ne peut favoriser ou être à l'origine d'une quelconque pathologie mammaire.

EN RESUME : cette technique exigeante, tant dans la sélection des patientes que dans sa réalisation et le suivi sénologique (examens cliniques, mammographies voire IRM à intervalles réguliers tous les ans, deux ans ou trois ans, définis selon chaque cas, présente deux avantages majeurs:

- elle permet une augmentation du volume du sein, certes modérée, mais complètement naturelle, sans corps étranger, sans cicatrices, éliminant les risques possibles de " sein artificiel " lors de la pose d'implants, en raison de la visibilité de la prothèse, ou de la survenue, maintenant rare mais toujours possible, de " coques " qui figent le sein.

- elle permet de traiter dans le même temps les éventuelles surcharges graisseuses localisées dysharmonieuses de la silhouette par lipoaspiration : culotte de cheval, etc.

- Elle présente un troisième avantage, peut-être moins important, mais appréciable : Elle peut être renouvelée si la patiente, habituée à ces seins naturels qu'elle a intégré dans son schéma corporel, souhaite quelques années plus tard une poitrine plus importante ! On peut alors à nouveau, augmenter le sein d'une ou deux tailles, et obtenir des seins volumineux, D-E, en partant au départ de petits seins A-B ! Tout en restant dans le naturel, le Beau, et l'indécelable… Magique !

Mais ne pas oublier que le lipomodelage reste une intervention chirurgicale…